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Question-réponse
Vérifié le 22/04/2022 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que le médecin est conventionné ou non conventionné et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2).
En secteur 1, le médecin conventionné a des tarifs fixés par la convention nationale et ne pratique pas de dépassements d'honoraires.
En secteur 2, le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
Vous avez le droit d'être informé sur le montant des actes et prestations proposés lors de consultations médicales.
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
La consultation est fixée à 25 € par la convention.
Le remboursement est de 70 %. Vous serez donc remboursé 16,50 €, car il faut déduire le forfait de 1 €.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
À noter
si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.
La situation varie selon le médecin est adhérent à l'Optam ou non. L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
L’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1).
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 25 € (prix d'une consultation en secteur 1).
Vous serez remboursé 16,50 €, une fois déduit le forfait de 1 €.
Exemple
Si la consultation est de 30 €, vous serez aussi remboursé 16,50 €, car le calcul se fait à partir de 25 € et non de 30 €.
Le médecin non adhérent à l'Optam fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer les dépassements d'honoraires de son choix.
L'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base de tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 2). Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 25 €, chez un généraliste ou un spécialiste, mais la base du remboursement est de 23 €.
Vous serez donc remboursé 15,10 €, une fois déduit le forfait de 1 €. Ce remboursement sera le même que vous ayez payé la consultation, 25 €, 30 € ou 50 €.
Le médecin n'adhère pas à la convention médicale. Il pratique ses tarifs librement.
L'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base d'un tarif dit d'autorité.
Quel que soit le montant de la consultation chez un médecin généraliste, vous serez remboursé de 0,61 € (1,22 € chez un spécialiste).
L'Assurance Maladie vous informe :
À savoir
pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Relations conventionnelles entré l'assurance maladie et les médecins
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré
Code de la santé publique : articles L1111-1 à L1111-9
Droit à l'information sur les frais de santé (articles L1111-3 à L1111-3-2))
Arrêté du 30 mai 2018 relatif à l'information des personnes destinataires d'activités de prévention, de diagnostic et/ou de soins
Ameli en ligne
Téléservice
Remboursement d'une consultation médicale
Social - Santé
Médecin traitant et parcours de soins coordonnés
Téléconsultation
Site de l'Assurance maladie
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Tarifs conventionnels des médecins
Nomenclature générale des actes professionnels en vigueur depuis le 11 mars 2005
Annuaire santé - Site Ameli
Consultations en Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion : vos remboursements
Consultations ou téléconsultations à Mayotte : vos remboursements
Remboursement du régime local d'Alsace-Moselle
Ministère chargé de la santé
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